Главная :: Диагностический комплекс :: Функциональная диагностика :: Нестандартная манифестация ИБС. Клинические случаи


Нестандартная манифестация ИБС. Клинические случаи

«Нестандартная манифестация ИБС.  Клинические случаи».

Черткова Наталия Евгеньевна, Синяева Елена Владимировна

 

Аннотация: на клинических примерах 5-ти пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца  акцентируется внимание практикующих кардиологов, терапевтов и семейных врачей на вероятности ранней манифестации безболевой (бессимптомной) формы и   аритмической формы ишемической болезни сердца, не всегда протоколируемой на рутинном приеме и адекватно оцененной самим пациентом.

Ключевые слова: безболевая (бессимптомная) форма ишемической болезни сердца, аритмическая форма ишемической болезни сердца, пароксизм фибрилляции предсердий

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и в частности коронарную болезнь (ишемическую болезнь сердца- ИБС) называют эпидемией 21 века. Мировая статистика Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) последних лет свидетельствует  о смертности от ССЗ в 30% летальных случаев, из них до 40% приходится на смертность от ИБС (8). Сегодня в развитых странах до 40% людей 50-70 лет, занимающихся умственным трудои и физически малоподвижных, страдают ИБС. В основе коронарной болезни лежит несоответствие  потребности миокарда в кислороде и объема крови, поступающей по коронарным  артериям, спазмированным или суженным атеросклеротическими бляшками (АСБ). При закупорке более 75% просвета коронарной артерии вероятно развитие инфаркта (некроза) миокарда (ИМ), вероятность смертельного исхода от которого, площадь его распространения  и осложнения  тем меньше, чем постепеннее протекает закупорка коронарной артерии. (5) Течение ИБС необратимое - так называемый «сердечно-сосудистый континуум», замедляя процесс ее развития, полностью вылечить пациента сегодня нельзя, можно лишь замедлить развитие болезни, поддерживая качество жизни и продлевая активную работоспособность.(3)

Под тахиаритмиями понимается  нарушение ритма сердца с частотой сердечных сокращений (ЧСС)  более 100 уд/мин., вызываемое нарушением как образования так и проведения импульсов в электрической системе сердца.(1) При отсутствии единого источника автоматизма и появлении механизма электрического множественного автоматизма в сочетании с замкнутым циркулированием и потенцированием «reentry» в миокарде предсердий- часто вокруг устьев полых вен и легочных вен, коронарного синуса, вокруг отверстий клапанов - возникают множественные сокращения миофибрилл предсердий, приводящие к  фибрилляции или трепетанию предсердий, отсутствует координированная связь между предсердиями и желудочками, что выражается в регистрируемых на ЭКГ волнах фибрилляции предсердий и разных расстояниях при мерцании и равных

при  правильном трепетании между неуширенными желудочковыми комплексами (при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости) (2). При их пароксизмальной форме циркулирование волн патологических электрических импульсов внезапно начинается после стресса или повышенной физической нагрузки и внезапно прекращается  с восстановлением доминирования синусового ритма.  Пароксизмальной формой трепетания-фибрилляции предсердий считается приступ  до 7 суток по длительности с самопроизвольным восстановлением синусового ритма;  персистирующая форма  фибрилляции предсердий длится более 7 суток и сердце не способно  к самопроизвольному восстановлению синусового ритма, т.е. требуются кардиоверсия  либо медикаментозное восстановление ритма при отсутствии противопоказаний; может выделяться и длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий, которая  длится более года;  постоянная форма фибрилляции предсердий длится более 7 суток

без закрепления синуса при восстановлении синусового ритма и задачей врача при таком варианте течения тахиаритмии является лишь поддержание и  контроль нормосистолической частоты желудочковых сокращений.(11)        Тахиаритмии могут ощущаться пациентом как приступы учащенного пульса, резкой слабости, вплоть до потери сознания, сопровождаемой потливостью, одышкой и головокружением, падением артериального давления (в зависимости от предшествующего событию артериального давления) и длительности пароксизма аритмии. Пароксизмы трепетания или фибрилляции предсердий могут являться  причинами внезапной сердечной смерти кардиологических пациентов и причиной ургентного тромбообразования. (6)  Причем, при наличии сочетания пароксизмов тахиаритмий и верифицированных клинически структурных патологий сердца вероятность внезапной сердечной смерти в течение года  в 7,5 раз выше, чем при неизмененном сердце.(7)

Кратковременность события,  отсутствие ангинозного-болевого- синдрома  может не привести пациента к терапевту и, тем более, к кардиологу.  Нашей статьей на примере 5-ти пациентов-мужчин  от 47-ми до 64-х лет  с подтвержденными пароксизмами тахисистолической формы фибрилляции предсердий без болей в сердце мы хотели подчеркнуть важность  полноценного ( ЭКГ, ЭХО-КГ, Холтер-ЭКГ  системы «Кардиотехника» ИНКАРТ, Санкт-Петербург,  нагрузочные пробы- ТРЕДМИЛ-ТЕСТ или ВЭМ и коронароангиография- КАГ) кардиологического обследования пациентов после 40 лет с жалобами на приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца в анамнезе.

В современной медицинской практике причинами пароксизмальной или постоянной форм фибрилляции предсердий называют ревматические поражения сердца, тиреотоксикоз, алкоголизм, амилоидоз, кардиомиопатии ( с гипертрофией стенок или дилатацией камер сердца), острый инфаркт миокарда, хроническую ИБС, миокардит, артериальную гипертензию, перикардит, операции на сердце, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), синдром Вольфа-Паркинсона- Вайта (WPW), контузии головного мозга, интоксикации углекислым газом, инфекционная интоксикация( пневмония, дифтерия, сыпной тиф), «спортивное сердце». При отсутствии названных причин фибрилляция предсердий расценивается как идиопатическая (10-30% случаев).(4)  В свою очередь идиопатические пароксизмы пытаются увязать с: катехоламинзависимой стимуляцией (чаще у женщин, после приема кофе, алкоголя, физической и эмоциональной перегрузки, сопровождаемыми дрожью, потливостью, учащением мочеиспускания, похолоданием конечностей), вагусиндуцированная (чаще мужчины среднего возраста в ночное время, после алкогольного эксцесса на фоне брадикардии) и генетически зависимые формы ФП при дефекте генов белков калиевых каналов, коннексина 40.

При обычном диспансерном обследовании на ЭКГ в покое у всех пациентов регистрировался синусовый ритм без изменений миокарда ишемического характера, которые могли бы  привлечь внимание терапевта.

При ЭХО-КГ  по ежегодной диспансеризации выявлены следующие основные показатели: Т1

 

 

Пациент ФВ %( фракция выброса)ФУ%( фракция укорочения)    ИММ(г/м2)                                  

Д1                57                                             39                                         106

Д2                58                                             35                                          87

Ч1                59                                             30                                          89

С                 62                                              34                                          79

Ч2               68                                             38                                          119

 

Как видим, по данным ЭХО-кардиографии значимых отклонений по основным рутинным показателям глобальной сократимости не выявлено.

При биохимическом исследовании  липидного профиля значимые нарушения холестеринового обмена зафиксированы только у 1 пациента. Т2

 

Пациент

 

Д1

Д2

Ч1

Ч2

С

 

Холестерин общ.

(моль/л)

5,5

3,74

5,0

3,7

7,25

Триглицериды

(моль/л)

0,42

0,78

1,38

1,07

2,63

ЛПНП

(моль/л)

3,67

2,15

3,7

1,61

4,45

                                                       

У всех пациентов при появлении жалоб на тахиаритмию  были зафиксированы пароксизмы тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий. При дальнейшем обследовании мониторировании-ЭКГ у 3-их пациентов зарегистрированы короткие- от 2-х секунд  и до 10 минут- пароксизмы  тахисистолической формы фибрилляции предсердий, а у 2-их пациентов – пароксизмы неправильной формы трепетания предсердий с проведением 2:1 и 3:1 с самостоятельным восстановлением синусового ритма. При этом  ишемическая депрессия сегмента-ST  до 33мм на холтере была зарегистрирована у 2-их из 5-ти пациентов, а удлинение корригированного интервала-QT только у 1-го пациента.

У 1-го пациента  (Ч2) при проведении  Стресс-ЭХО-кардиографии проба была отрицательная с высокой толерантностью к нагрузке. У одного пациента (С)  ВЭМ-проба была отрицательна- со средней толерантностью к нагрузке. У пациента Д1  Тредмил-тест выявил ишемическую депрессия сегмента-ST до 3-х мм без жалоб при высокой толерантности к нагрузке.

По результатам дополнительных методов обследования в профильных кардиохирургических отделениях у всех пациентов подтверждено многофокальное стенозирование от 35 до 85%  коронарных и периферических артерий с последующей оперативной реваскуляризацией миокарда:  1 пациенту (Ч2) после баллонной ангиопластики проведено стентирование коронарных артерий, а другому (С)- шунтирование трех коронарных артерий аутовенами.

Данные объективного обследования приводятся ниже.

Таким образом, приведенные клинические наблюдения  указывают на необходимость для семейных врачей, терапевтов и кардиологов расширения рутинного диспансерного обследования  по кардиологической программе с целью поиска атеросклеротического поражения коронарных артерий пациентов старше 40 лет при появлении у них жалоб на эпизоды немотивированной слабости, падения давления, кратковременной одышки, перебоев в работе сердца или приступы тахиаритмии даже при отсутствии болевого синдрома и дислипидемии.(5)

 

 

Рис.1 Неправильная форма трепетания предсердий с проведением 2:1-3:1(Ч2).

 

Рис. 2 Результаты положительной пробы с нагрузкой пациента (Д1)- депрессия сегмента-ST до 3,4мм при синусовом ритме с МАКС.ЧСС=

149 уд/мин. КАГ:  стеноз ПМЖВ 30%, диагональная ветвь стеноз устья

 

40%,огибающая ветвь стеноз устья 30%

 

Рис.3.Пациент Д1. Низковолновая форма фибрилляции предсердий с частотой желудочковых сокращений 75-130 в минуту. 

 

 

Рис.4. Ишемическая депрессия сегмента-ST при пароксизме фибрилляции предсердий при холтеровском мониторировании (Ч2)

 

 КАГ:   ПМЖВ в средней трети бифуркационный стеноз 75%

 

 

Ниже приведен холтер «Кардиотехника» ИНКАРТ (Санкт-Петербург)

 

того же пациента с минимальной и максимальной (во время пароксизма фибрилляции предсердий) ЧСС: рис 5

Рис. 5. Пациент Ч2.

 

 

Список  использованной литературы:

 

1.Руководство по функциональной диагностике болезней сердца. Научно-практическое пособие по кардиологии под редакцией профессора Сыркина А.Л. Издательство « Золотой стандарт» Москва 2009г.

2.Джон Р. Хэмптон « Основы ЭКГ»  Издательство «Медицинская литература».Москва 2007г.

3.Джон Р. Хэмптон « ЭКГ в практике врача» Издательство « Медицинская литература»     Москва 2013г.        

4.Ламберг И.Г.  «ЭКГ при различных заболеваниях». Издательство  «Феникс»  Ростов-на-Дону 2015г.   

5.В.А.Люсов, Е.В.Колпаков « Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты» Издательская группа «Гэотар-Медиа» 2009г.

6.«Кардиология. Национальное руководство» Под редакцией чл.-кор. РАН, акад. РАМН Ю.Н. Беленкова, акад. РАМН  Р.Г. Оганова. Издательская группа «Гэотар-Медиа» Москва 2011г.

7.Кушаковский М.С. « Аритмии сердца: Руководство для врачей». Издательство «Фолиант» Санкт- Петербург. 1999г.

8.Национальные рекомендации по определению риска и профилактики внезапной сердечной смерти. ИД  « Медпрактика-М» Москва, 2013г.

9.Е.В.Колпаков, В.А. Люсов, Н.А.Волов. «ЭКГ при аритмиях» Атлас. Издательская группа «Гэотар-Медиа» Москва 2011.

10. М.К.Рыбакова, В.В.Митьков. «Эхокардиография в таблицах и схемах» 2-е издание ВИДАР-М. Москва 2011г.

11.Неотложная кардиология. Руководство для врачей под редакцией

 

А.Л.Сыркина. 2-е издание, переработанное и дополненное. МИА Москва 2015г.

 




Черткова Н.Е.
Заведующий отделением функциональной и ультразвуковой диагностики


Романова Е.А.
Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории







НАШ АДРЕС: г. Москва, Романов пер., 2/6
Коммерческий отдел: (495) 622-8934
Регистратура: (495) 622-8870
Факс: (495) 697-9497

ФГБУ "Больница с поликлиникой" Управления Делами Президента Российской Федерации.
Копирование и воспроизведение любых материалов этого сайта запрещено.